Pandemia del Coronavirus y epidemia de enfermedades mentales. Primera entrega

 Las secuelas que deja el Covid 19 en la salud mental aún no pueden cuantificarse pero son severas. Estrés, angustia, miedo, depresión, suicidio, por nombrar algunas, no todas.

Conversamos con María Elena Teresa Medina, directora de la facultad de Psicología de la Universidad Nacional Autónoma de México, UNAM, que además pertenece al Panel Interinstitucional de Prevención de Adicción y a la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes de Naciones Unidas

México es reconocido como el tercer país con más muertes por Covid 19, aunque la cifra de 323 mil superaría las 300 diez mil registradas en Brasil, según la Universidad Johns Hopkins. Doy esta cifra para ilustrar la magnitud de la pandemia. Doctora María Elena Teresa Medina Mora ¿es parecida la magnitud de las secuelas que está dejando la pandemia en salud mental?

El impacto está siendo muy grande porque desde que empezó la pandemia en realidad nunca hubo una disminución de la curva y volvió a subir sin posibilitar una oportunidad de regresar a las actividades normales.

Hoy, la mitad de la población vive de la economía informal. La economía nacional no estaba bien antes y con esta suspensión de actividades derivadas del confinamiento que no fue efectivo para una gran cantidad de personas pobres que no podían quedarse en su casa porque, de otro modo, no llevaban el sustento diario a sus hogares. Estaban obligadas a salir y a usar transporte público. El miedo que tiene la población sigue presente.

Hay una parte de México que ha optado por no creer en que esto sea cierto y entonces tampoco se cuida, aunque no se cuida porque no tiene la posibilidad real de hacerlo.

En suma, junto al primer caso comenzaron las muertes, muertes solitarias en los hospitales, de quienes llegaban caminando y en pocas horas morían. Se les había avisado que no se fueran al hospital, que no se llegara hasta que no se tuviera problemas de respiración. Entonces, cuando iban lo hacían con problemas severos y morían rápido. Los familiares no sabían nada de ellos hasta que se los entregaban incinerados. Como hay confinamiento, no pueden hacer los duelos normales.

El confinamiento trajo violencia para las mujeres y los niños, sobrecarga para las mujeres y pérdida de trabajo o disminución del salario. Se dieron todas las condiciones para que la situación de la salud mental sea mala.

Usted lo mencionó al pasar en su primera respuesta, seguramente una de las reacciones más sorprendentes sobre la pandemia es la de aquellos que niegan su existencia, que salen a protestar y exigir que se levanten las medidas de la cuarentenas y sus derivados. No son pocos ni son simplemente gente ignorante. Ahora, los comentaristas de verbo punzante, usted sabe, los llaman descerebrados o algo parecido. ¿Le sorprende esta actitud?

No. Desde luego, tenemos de todo en esta vida. Pero creo que como todos los mensajes se han orientado a las medidas preventivas, de todas las recomendaciones hay una proporción muy grande de la población que no puede hacer nada de aquello, salvo no tocarse la cara. Y ahora usar tapabocas.

Si se vive en hogares hacinados en donde por lo menos el 30 por ciento de las viviendas no tienen espacio para mantener distancias, en donde no todos los hogares tienen agua corriente y los que tienen agua potable no la tienen diariamente. En donde el desempleo, o sea, la economía informal en inmensa, se hace muy difícil o imposible cumplir las recomendaciones.

Las restricciones, sobre todo cuando no hubo transferencia, cuando no hubo apoyo a las empresas para que no despidieran o no fueran a quiebra, impiden comprar los alimentos básicos. Eso hace muy difícil la situación.

Hay insensibilidad de cómo trabajar con estas comunidades que no tienen acceso a los servicios y lo único que pueden hacer, como decía, era no tocarse la cara y ponerse el cubrebocas.

Luego tenemos ejemplos de las personas que no usan mascarilla o no la usan bien, o que salen cuando están enfermos, que no respetan el confinamiento. Estas circunstancias ayudan a que la gente no crea. Una parte dice, de algo voy a morir. Otra parte dice que todo es un invento, un complot y no existe.

Desafortunadamente la mortalidad fue creciendo y hoy, ocho de cada diez personas que mueren son pobres. Sumemos la sobrecarga en las comunidades donde hay pocos servicios en aquellas poblaciones que son más vulnerables. Aquí la gran inequidad en la distribución de los ingresos y en el acceso a los servicios hace que sea más patente la insuficiencia.

Infortunadamente, muchas muertes en las familias también hacen la situación más difícil y dolorosa, sobre todo para los jóvenes, que se tienen que hacer cargo de los hermanos chiquitos, como es el caso de nuestros alumnos en la universidad. Atraviesan momentos muy complicados.

Pienso que no trabajamos suficiente en la resiliencia de las comunidades, de procurar cosas que se pudieran hacer para cuidarse y protegerse en la medida que vamos aprendiendo. Porque también es cierto que no sabíamos todo al principio. Fuimos aprendiendo con el tiempo, pero cuando eso pasaba tampoco trabajamos en las comunidades, en donde hay muchísimo voluntario. La población mexicana es muy dada a ayudar a los otros. Entonces me parece que esta dificultad de reunirse fue muy mal. Por eso estamos ahora con esta realidad tan dolorosa.

Hubo un tiempo en que quienes padecían enfermedades mentales eran ocultados, encerrados en cuartos a los que no tuvieran acceso los otros. Y eso llevó a eludir la solicitud de ayuda. ¿Perdura todavía eso de dejar las enfermedades mentales a su propio destino?

Prevalece un estigma muy grande. Hay una gran desinformación en la percepción de la población, de considerar a la enfermedad como una debilidad, al abuso de sustancias como un vicio, como una falla moral. Hay mucha vergüenza al hablar de los males mentales. A eso se suma la gran escases de respuesta.

Las madres normalmente son quienes se hacen cargo de un hijo enfermo. En muchas ocasiones están solas, no recibieron ningún tipo de ayuda para él, un hijo con autismo, un hijo con alguna enfermedad mental grave. Hubo desabasto de medicamentos y no hubo la consulta ambulatoria en los hospitales psiquiátricos. Es el lugar más socorrido para la atención, pero no se consideró la enfermedad mental como un servicio esencial y se cerró esa posibilidad ambulatoria. Las personas que hacían grupos de autoayuda no pudieron seguirse reuniendo. Esto genera mucha violencia y aumenta el estigma que tiene la población. El desconocimiento hace que los enfermos sean vistos con rechazo.

Por otra parte, quiero decir que el hecho de que haya afectado a tantas personas, que sean multitud quienes sienten ansiedad, que las estadísticas sean tan altas como pasa en la mayor parte de los países, también ha generado que se hable más del tema, que se busque más ayuda. A mí me parece que este es una grandísima oportunidad para aprovechar y reforzar esa disminución en el estigma y esa mejoría en la búsqueda de atención.

Nada más que tenemos que hacer una ingeniería en los sistemas de salud, porque la enfermedad mental y las adicciones no fueron incorporadas al sistema, se atendieron fuera de él o en hospitales de tercer nivel a donde concurre la mitad de la población. La gente no considera que el primer nivel sea el lugar ideal para tratarse, tampoco lo creen así los médicos. Entonces, en la medida en que hemos podido, por ejemplo, incorporar medidas de atención en la depresión en los programas de diabetes, que es un primer intento de la Secretaría de Salud, y atender enfermedades crónicas en el primer nivel, creo que tiene mucho éxito. Los médicos empiezan a ver que cuando tratan la depresión de sus pacientes con diabetes mejoran y entonces aceptan que se pueda tratar la depresión. Me parece que son caminos que vamos encontrando para dar mayor capacitación. Eso no es suficiente, pero contribuye a cambiar la percepción del médico.

Por otra parte, hay que reconstruir el sistema de tal manera que las enfermedades crónicas, como son las mentales, puedan tener atención en el primer nivel, además de un seguimiento de los casos. Porque el problema es que puede atenderse a una persona, pero no hay un seguimiento para ver qué pasa después. Así, los intentos de suicidio en los hospitales, una vez que el paciente tuvo lavado de estómago, se saturaron sus heridas, etcétera, no van acompañadas de la averiguación de la conducta que lo llevó a ese extremo. Dicho de otro modo, la atención está centrada en la enfermedad, no en la persona. Me parece que esta es la oportunidad para hacer el cambio.

Uno de los elementos centrales de todas sus respuestas es que quienes más padecen la pandemia son los pobres. Lo que ha hecho la pandemia es poner al desnudo en un escaparate mundial la vulnerabilidad de los seres humanos. Cuando grandes sectores padecen pobreza, la ausencia de una vida digna amenaza con transformarse en enfermedades. Si esto es cierto, da la impresión que nada va a cambiar hasta que se propicie una transformación sostenida de las condiciones responsables de la miseria. A veces tengo la impresión de que deberíamos cambiar de paradigma, y volvernos todos pesimistas para hacer algo y pedirle a los optimistas, que al final terminan matizando y conformándose con una realidad inaceptable que dejen trabajar a los que tienen más conciencia sobre la situación que vivimos. ¿Me equivoco demasiado?

No. Me gusta mucho como lo pone. Me parece ilustrativo como buen comunicador. Creo que así, lo entiende todo el mundo. Hemos insistido mucho en que los determinantes sociales son de tal manera poderosos, que se dan las condiciones para que una persona con vulnerabilidad desarrolle una enfermedad, para que se haga crónica y produzca muchas pérdidas de vida. Si estos determinantes sociales como la pobreza, como la desigualdad, como las muertes en los homicidios, la violencia, en fin, todo es de tal gravedad que si no atendemos esos determinantes sociales, el tratamiento de la enfermedad será siempre insuficiente. En ese sentido tendríamos que trabajar en un cambio de paradigma.

Hay una autora que me gusta mucho, que planteó que si nosotros vemos a una niña que llega a un hospital, los médicos van a buscar la lesión, en dónde el dolor o qué órgano está afectado porque su meta es salvarle la vida. Pero, por ejemplo, supongamos que fueran fracturas, porque estaba solita en su casa, porque cuidaba al hermano pequeño, porque se subió a una silla para tomar una galleta y se cayó. Estaba solita porque su mamá tuvo que salir a trabajar, porque el papá perdió el empleo, porque el papá trabaja en un empleo muy precario, la mamá también, porque no fueron a la escuela y no fueron a la escuela porque… Si vamos a los orígenes, veremos la enfermedad, que, por cierto hay que atenderla, pero ese no es el origen. Y si no atendemos el origen, vamos a seguir sufriendo esta gran cantidad de accidentes.

Entonces, cuando usted plantea que hay que cambiar el paradigma, creo que sí, porque ahora más que nunca no es nada más que tenemos tanta gente afectada, sino que la pobreza ha crecido. Se hablaba de que iba a haber una pérdida de diez años de desarrollo. Ahora el Instituto de Geografía habla de veinte. Si vemos los estudios de CEPAL, México ya no está junto a Ecuador y Perú, ahora estamos en medio de Centroamérica y la verdad es una situación que da poca esperanza.

México es un país muy violento, cuyos hombres jóvenes ven disminuida su esperanza de vida y en donde el feminicidio y la violencia contra las mujeres crece de manera exponencial y no hay conciencia de que eso está ahí. Nosotros sabemos que la experiencia de violencia se asocia de manera muy importante con la enfermedad y es una forma, pienso, de mantener a la mujer sometida, porque una mujer que tiene estrés postraumático no puede defenderse. Esas dos vulnerabilidades crecientes son importantes y los determinantes sociales no se evalúan adecuadamente.

No quiero decir que no ha habido muchos cambios comparado con mi generación. Uno muy importante es que las mujeres están hablando, en mi generación no hablaba. Realmente me parecen cosas muy importantes para que esto cambie. Pero tenemos que ser sensibles todos los que estamos en la posibilidad de tomar decisiones, de hacer algo al respecto, pues realmente no hay otro camino. Si, hay un Instituto de Mujeres, hay grupos de mujeres que atienden a otras como algo realmente admirable, pero tenemos que hacer un cambio completo de la cultura.

Yo no me considero pesimista, pero siempre me dicen que hablo de cosas negativas, pero me es muy difícil, no reconocer lo que está pasando.

Quiero rescatar al menos dos elementos que me parecen centrales de acciones a considerar para el futuro, para tratar de paliar en parte los efectos negativos sobre la salud mental que provoca la pandemia. Uno, dice usted muy bien, se necesita la solidaridad y la participación de todos y aprovechar aquella virtud de los países, en este caso de México, pero de otros varios de América Latina, en donde la solidaridad sigue siendo un elemento importante. Y el otro elemento es que usted, sin decirlo, plantea la necesidad de que los profesionales que combaten los males que provocan las enfermedades mentales, no sólo deben de abocarse a eso, sino también mirar más allá e involucrarse en el desarrollo de las sociedades. Es un progreso significativo que el psicólogo, que el psiquiatra no sólo atienda un mal, sino que también vea las consecuencias de esto. Perdóneme que me extienda. Por señalarle sólo un ejemplo, el rito funerario se nos ha quitado. La gente muere sola y los familiares no tienen la posibilidad de despedirse. Eso es algo que puede provocar una crisis espiritual de gran magnitud. Entonces yo le pediría finalmente una pequeña enumeración de algunos aspectos que deberíamos considerar

Le agradezco esta pregunta porque me permite honrar a personas con las que trabajo y a mis estudiantes sobre las reformas que han hecho. Es cierto como no podemos tener el rito funerario o corremos el riesgo de que un duelo se prolongue, por lo que tenemos ensayados varios caminos. Para empezar los psicólogos en los hospitales empezaron a atender a los familiares, a hablar con ellos en lugar de tener gente enojada afuera, desesperada por no saber qué pasaba con su pariente. Es difícil que los médicos hagan eso porque están ocupados en salvar vidas. Entonces ellos empezaron a hacer los puentes con los médicos, a explicarles a los pacientes y a los familiares cómo estaba su enfermo, a establecer canales de comunicación por teléfono. De esta manera se facilitó mucho más la partida, tanto como que la familia entendiera la muerte y la aceptaran.

Todos los rituales posteriores que no se pueden hacer con el acompañamiento presencial, llevaron a organizar rituales nuevos para honrar la vida de quien se fue. A hablar de ellos, a recordarlos en pequeños grupos que no fueran en contra de las medidas de seguridad. Eso ayudó mucho, sobre todo a la hora de involucrar a la familia, pues desafortunadamente muy frecuentemente atendían más de una muerte.

El otro aspecto, me parece que así como el tratamiento de la enfermedad mental no fue considerada esencial, los cuidados paliativos tampoco, sobre todo el que implica la preparación para la última etapa de la vida. Entonces, los estudiantes de medicina, tenemos dos generaciones por año en cuidados paliativos, y el programa incluye en su formación una rama humanista. Esa materia está destinada a comprender qué necesita el paciente y la familia en esos momentos. El cuidado médico se convierte en cómo preservar la vida de la familia y en preparar a la persona que va a morir. Y, luego, qué harán cuando regresen a casa porque el hospital ya no puede hacer mucho más y estamos hablando de enfermos que no necesariamente tienen Covid, que tienen otras enfermedades que han sido poco atendidas y que yo creo que dentro de la gran mortalidad hay muchos de estos enfermos.

En los últimos exámenes de este período, uno de los estudiantes presentó el caso de un muchacho joven que iba a morir, su novia estaba embarazada y se querían casar. Nos contó como se realizó todo el apoyo, la incorporación de todos los recursos de trabajo social, psicológico para que este chico pudiera casarse con su novia y partir en paz. Me parece que eso ayuda muchísimo a la familia.

Lo que vemos es que están todos estos recursos. Se puede hacer una diferencia muy grande en el manejo  del duelo.

La otra parte es cómo apoyar a los maestros porque van a tener muchos alumnos que llegan con pérdidas cuando regresan a clases para que puedan incorporar a la muerte como parte de la vida. Y atender los casos de pérdidas de sus alumnos que van a llegar con muchas dificultades a cuesta.

Me parece que esta es una pregunta buena porque terminamos con esperanza. Creo que al cambiar el miedo por la esperanza y la desesperanza en esperanza es lo mejor que podemos hacer. Y tenemos mecanismos que nos ayudan a tener una esperanza porque existen mejores seres humanos. Entonces le agradezco mucho que termine con esto.