Pandemia: No hay salud sin salud mental. Segunda entrega

Hablar de salud mental es hablar de prejuicios que impiden, muchas veces, entender la magnitud y la gravedad de las alteraciones psíquicas. La pandemia del Covid19 hace propicio el momento para aprender y actuar guiados por el humanismo y la ciencia.

El doctor Renato Alarcón es Profesor Emérito de Psiquiatría, Escuela de Medicina de Mayo Clinic, Rochester, y Catedrático Honorio de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. Profesor Emérito de Psiquiatría, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota, E.U.; Titular de la Cátedra Honorio Delgado, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú

Doctor Renato Alarcón voy a comenzar con una aparente grosería, pero lo cierto es que la salud mental en la mayor parte de América Latina parece ser la fea del baile. Se la considera poco y mal, se invierte a lo sumo el 2 por ciento del presupuesto de salud para atender a la salud mental. Y para peor, a lo menos la mitad de la población de la región cree que los desórdenes mentales no son una enfermedad. ¿Cómo es posible haber llegado hasta aquí?

Diría que una multitud de factores han contribuido a esta situación. En primer lugar, se puede hablar de una falta de información en la población en general respecto a lo que es una enfermedad mental. Esta falta de información pública, que muchos la llaman un nivel pobre de educación en salud por parte de la comunidad, alimenta una serie de prejuicios que son nutridos por una especie de negligencia de las autoridades públicas, de las autoridades de salud, que hacen que el conocimiento respecto a la verdadera naturaleza de la enfermedad mental sea muy pobre.

Es muy cierto que la gente, al ver una enfermedad mental, a un paciente con un cuadro de esta naturaleza, la compara con la enfermedad física, enfermedad médica, tal como las definimos, y el resultado es que ven la diferencia y concluyen que ésta no es una enfermedad tal como la conocemos.

Por otro lado, debo señalar que a lo largo de la historia de la psiquiatría en general, ha habido lamentablemente una división de escuelas y de maneras de concebir la enfermedad mental, teorías sobre su origen, su naturaleza, su desarrollo. Estos conflictos de las diversas escuelas han contribuido a que el público diga: ya ven, estamos viendo una situación en la que nadie se pone de acuerdo, en la que algunos dicen una cosa, pero otros dicen otra respecto a lo que pasa con el paciente y el tratamiento va a ser diferente y no se ponen de acuerdo.

Por lo tanto, al haber relativamente escasa investigación o no muy productiva, el grado de información es más bajo que para otro tipo de problemas médicos.

Según el Banco Mundial, una de cada cuatro personas sufre al menos un trastorno mental en el mundo. Si esta realidad es correcta, por qué los gobiernos no le dan la importancia que merece, tanto institucional como económicamente. Una presunción. No lo hacen porque piensan que de un mal mental nadie se muere, salvo en casos muy extremos, que son los menos. Yo sé que esta es una idea bastante peregrina, pero es que políticas peregrinas hacen que a uno se le ocurran estas cosas.

Es muy cierto que las autoridades políticas no han mostrado el suficiente grado de compromiso con el manejo de la enfermedad mental. Muchos países o carecen de una ley de salud mental, o si la tienen, no la implementan. Los recursos que se dan son pobres. Y es posible que el raciocinio de estas autoridades sean del tipo que usted señala, es decir, que nadie se muere de una enfermedad mental. Por lo tanto, para qué vamos a gastar en esto.

Hay otras maneras mucho más sistemáticas y profundas de examinar el problema, es lo que han hecho numerosas instituciones internacionales, la Organización Mundial de la Salud, el Banco Mundial, con definiciones de conceptos tales como lo que llamamos carga global de enfermedad que sitúa a varias dolencias mentales entre las primeras veinte en materia de daño respecto, por ejemplo, al tiempo perdido debido a la enfermedad, a la escasez de recursos humanos, como resultado de la enfermedad mental. La productividad de estas personas disminuye notablemente. La depresión ocupa el tercer o cuarto lugar en materia de prevalencia. Lamentablemente con mucha más más gravedad en los llamados países de medianos y bajos ingresos.

Me gustaría señalar que la muerte no es el único daño de las enfermedades. Puede ser el más dramático, pero la enfermedad también afecta a la autoestima personal, a la estabilidad del grupo familiar en donde se desarrolla la enfermedad. La Organización Mundial de la Salud hace relativamente pocos años acuñó una frase que ha cogido mucho significado: No hay salud sin salud mental. Al venir de una organización como la OMS, tiene profundo significado. No solamente los síntomas, a veces pintorescos, son motivo de burla, a veces causa de estigmatización. Ese es otro fenómeno que ojalá podamos hablar en detalle.

Es importante consignar que dentro de la depresión las llamadas conductas suicidas están aumentando a todo nivel. Así como el consumo de drogas y alcohol. Y para terminar resaltar el hecho de que estas dolencias afectan cada vez más a las poblaciones más jóvenes. Y, repito, con mayor severidad en los países relativamente pobres.

Doctor, usted lo dijo al pasar. Creo que vale la pena detenernos en aquello del desprecio por los que padecen enfermedades mentales. Hubo una época en que eran prácticamente aislados de la sociedad, se los consideraba seres despreciables capaces de involucrar no sólo individual sino colectivamente al grupo familiar. Así es que los propios allegados, los seres encargados de proteger y defender a esas personas, intentaban justamente tomar distancia de ellos. ¿Ha cambiado la situación?

Me temo que no. La estigmatización adopta numerosos rostros, se viste con diferentes trajes, se extiende no solo a sectores de la población que uno puede señalar como ignorantes o no informados. Involucra, lamentablemente, a instancias gubernamentales que reflejan la estigmatización en la blandura de las leyes de salud mental, en la informalidad de las medidas que se toman, en la falta de implementación. Estas necesidades, estos recursos y normas están en el papel pero no se cumplen. Son formas o reflejos de la estigmatización. Se da también en el sector cercano al paciente. Cuando se establece el diagnóstico la familia se retrae de inmediato y empiezan las reuniones familiares para ver, entre comillas, cómo manejamos esto. Se da el estigma en el propio paciente. Es lo que se llama auto estigma. El paciente se ve a sí mismo como disminuido, acomplejado, víctima de algo misterioso y desconocido, y opta por recluirse, acentuar la soledad que en muchos casos pudo haber contribuido al cuadro clínico.

Lamento decirlo, pero existen también profesionales de la salud y profesionales de la salud mental que experimentan o profesan el tema del estigma hacia pacientes con cuadros mentales.

Se ha demostrado que las causas de las dolencias en varios casos se dan en el campo biológico, o sea, bioquímico, fisiológico, cerebral. Uno diría que esto puede contribuir a que el público esté mejor informado y que los médicos también acepten la enfermedad mental con mayor disposición debido a su base biológica. No es así. El mayor conocimiento de las bases biológicas de la enfermedad mental no contribuye a aliviar el estigma que tiene el público e incluso la profesión médica. La razón no se conoce a fondo o a ciencia cierta. Que se debe hacer frente a esto. Intensificar los estudios de investigación, difundir la información, ampliar la educación de la población y poner de relieve que la gran mayoría de pacientes con cuadros mentales, si son bien tratados y sistemáticamente seguidos por los médicos y la familia, van a funcionar como cualquier otra persona en el  ámbito social. No es fácil, pero es una de las misiones fundamentales de todos nosotros.

En el período anterior a la pandemia ya existía lo que podríamos denominar una epidemia de la soledad, derivada de formas de vida que privilegian la individualidad y de alguna manera desdeñan a la comunidad. La revolución tecnológica lo que ha hecho es agudizar el aislamiento y el contacto cara a cara. Y no es muy difícil imaginar que el aislamiento social constituye una medida que profundiza la soledad. Y habrá muchos que dirán sí, es verdad, pero es que el aislamiento social es la única forma de preservar la vida. ¿Existen alternativas para contradecir esta idea?

Es evidente que en un momento dado muchos pueden asumir estas medidas drásticas pero necesarias. Está en manos de las autoridades el proveer información completa, sistemática, adecuada a la población para explicar el por qué. Estudios sociológicos han establecido, fundamentalmente, la existencia de dos tipos de sociedades: las llamadas sociedades egocéntricas y las sociedades socio céntricas. ¿Qué quiere decir esto?

La sociedad egocéntrica es aquella que profesa un individualismo fundamental. No digo egoísmo, sino egocentrismo. La persona es dueña de su destino, y por lo tanto, lo que hace por sí misma es lo más importante. Este concepto egocéntrico se da y es aceptado en la llamada cultura anglosajona. La persona en el centro de la acción humana.

Las sociedades socio céntricas son aquellas que invocan al grupo como el eje de su vivir. Y en este contexto, es fundamentalmente el grupo familiar comunitario y el del barrio, en donde se da un tipo de relación grupal sólido. Esta característica socio céntrica se da en países de  Europa occidental y de manera ejemplar en comunidades latinoamericanas, en donde el cultivo del amor y del valor de la familia es muy importante. Esto hace que el manejo de una situación como el aislamiento pueda ser diferente, más impactante en aquellas sociedades en donde el grupo familiar es el principal. ¿Por qué? Porque se ven aislados, separados de sus seres queridos. Eso lleva a que el enfoque y el manejo de la soledad sea distinto.

Para todo ser humano el diálogo, la compañía, el manejo de factores religiosos, son alicientes para controlar el profundo dolor derivado de la soledad.

También se han estudiado impactos o aspectos positivos de la pandemia y del aislamiento impuesto por el Coronavirus. Por ejemplo, el hecho de que la gente se ha tenido que recluir en sus hogares por mucho tiempo ha sido una oportunidad para reafirmar valores familiares. El aislamiento en la casa ha contribuido a que los recuerdos de la vida familiar adquieran particular significado, un peso y un valor que ayudan a afrontar la soledad de mejor forma.

Otra manera en que los grupos han optado para combatir la soledad es la búsqueda y el homenaje de los llamados héroes de la pandemia. Los trabajadores de salud, desde los asistentes de emergencias hasta los médicos se han convertido en héroes con mucha justicia. Eso contribuye a sobrellevar la soledad. ¿Por qué? Porque nuestros héroes están trabajando por nosotros.

Como dicen en inglés last but not least, el concepto y la práctica de resiliencia, la capacidad de todo ser humano de responder con coraje, con valor, con razón y con mirada puesta en el al futuro.

Arribamos a un punto central de nuestra conversación. Dice usted en un artículo sobre la ética en tiempos de pandemia, lo siguiente: “Las normas de salud pública en períodos críticos pueden parecer duras e insensibles, situando a aquellos a cargo de su ejecución y cumplimiento en posiciones sumamente difíciles desde los puntos de vista psico emocional, social, legal y ético”. Se lo pregunto sin ambages de ninguna naturaleza. Yo sé que los médicos no andan buscando esto, pero es que se ven enfrentados a decidir sobre la vida y la muerte como si fueran dioses obligados. Faltan camas en cuidados intensivos, hay pacientes con posibilidades asimétricas de sobrevivencia, por citar solo un par de ejemplos. ¿Qué debe comprender el modo de proceder en tan dramática elección?

Estamos efectivamente ingresando en un campo fundamental en la realidad de la pandemia. Me refiero al marco ético de la actividad médica. Las fases del marco ético en la actuación profesional son: respeto. Lo que llamamos minimización del daño. El médico o el profesional, en estas circunstancias lo primero que debe tener en mente es no hacer daño. En lo posible, cualquier decisión que se tome de tipo médico, quirúrgico o medicamentos, etcétera, debe ser guiada por el hecho de que no va a hacer daño o que el daño va a ser mínimo. Debe haber imparcialidad en el manejo de los casos. También flexibilidad. Fundamental es también un trabajo en equipo.

Desde el punto de vista ético y en el manejo de situaciones de emergencia tiene tres deberes fundamentales: Lo que llamamos el planear está orientado al manejo de algo decisivo en situaciones de emergencia, la incertidumbre. Es decir, debe prever aspectos que van a llevar a incertidumbre para responder adecuadamente.

El deber de salvaguardar o conferir seguridad a la fuerza de trabajo y a poblaciones vulnerables. ¿Qué quiere decir esto? Que el que va a trabajar en primera línea tiene que estar protegido. Se trata de un principio ético y práctico insoslayable.

Tercero, el deber de guiar. Si no hay capacidad de liderazgo en la profesión médica, en las autoridades, incluido el gobierno, que sea un liderazgo maduro, profundo, bien nutrido por principios éticos, no un liderazgo de demagogia política, de manipulación o maniobra. No, esos principios deben regir la marcha del profesional.

Habiendo dicho esto, la toma de decisiones en situaciones de emergencia deben ser totalmente justificadas y explicadas a la persona, a la familia, a los que rodean al paciente. Mencioné antes que tiene que ser una decisión que surja del equipo de salud. Aquí la toma de decisiones no tiene que ser de una persona, sino del equipo. Por ejemplo, decidir si vienen dos personas y necesitan ambas ser admitidas, como usted dijo, en la Unidad de Cuidados Intensivos. ¿Qué criterios van a guiar el decidir quién entra? Porque sólo hay una cama disponible y aquí tenemos dos enfermos. Es una de las situaciones más difíciles. Hay quienes dicen vamos a considerar al más joven, porque si lo curamos va a ser productivo, etcétera. Otros dicen, no, tenemos que ingresar al más anciano porque es vulnerable. Todas estas son decisiones que entrañan principios éticos y una vez que hay que quedar tranquilo consigo mismo. De lo contrario, esto puede dar lugar a problemas, incluidos problemas de salud mental en el profesional que ha tomado las decisiones.

Cuando se empezaron a tomar las primeras decisiones de cuarentena, de encierro y de distancia social, la mayoría de los gobiernos -voy a hablar en este caso de los países europeos, que son los que más conozco- contaron con un apoyo sustantivo superior al 85 por ciento. Ese porcentaje ha ido disminuyendo con el transcurso del tiempo y usted tiene hoy dos extremos, el de aquellos que ya no creen más en las medidas gubernamentales y tampoco creen en las vacunas y salen a protestar a las calles para que se terminen todas las restricciones. Esta situación ¿no teme usted que podría empeorar con el tiempo? Hay una suerte de condición humana, por decirlo de alguna manera, que tiene un límite de tolerancia frente al aislamiento y que va a buscar de una u otra manera, con razón o sin ella, de retomar su vida.

Una realidad sumamente dolorosa que, sin embargo, hay que confrontar la disposición de una persona y de una comunidad con las decisiones de las autoridades. Puede ser alta al comienzo y luego ir bajando por diversos motivos, incluido el factor económico. Caramba, estoy encerrado y no trabajo, cómo va a vivir mi familia. Luego están los negacionistas o los que niegan una realidad como esta. Y ese número está aumentando. Entonces, ¿qué hacer? La persona que empieza a rebelarse contra la autoridad en base a los aspectos estresantes de la cuarentena, lo que está hace es tratar de reafirmar su propia personalidad. Duda de sí mismo y se esfuerza en no hacerlo y la manera es cuestionar a la autoridad, criticar a aquellos que toman decisiones. En realidad intenta manejar una duda frente a su capacidad personal. Otros utilizan un concepto errado de libertad individual. Dicen, estoy defendiendo mi libertad, por lo tanto no quiero obedecer, ya no quiero hacerlo, están atentando contra mi libertad. Es un concepto errado, porque pueden estar perjudicando a otros con esa actitud rebelde, negacionista, de profunda crítica.

Hay también otro factor personal, me refiero a lo que llamamos rasgos de personalidad. Uno muy importante es el nivel de sugestión. Me refiero a la capacidad de que una paciente pueda ser rápida o más lentamente convencida, persuadida de lo que está escuchando. Los que son hiper sugestionables, van a aceptar la cosa mucho más rápido que otros. En la noticia que vemos importa quien llega primero. Luego tomarán otras que vengan después. Esa hiper sensibilidad se inclina aún cuando las nuevas noticias sean contrarias a las que aceptó al comienzo.

Otro factor importante, es lo que llamamos la presión de grupo. Una persona puede pensar de una forma, pero si todos los que la rodean piensan distinto, esa presión se va hacer sentir y ella puede cambiar de parecer. Son estos llamados rasgos de personalidad los que contribuyen en una u otra dirección a la aceptación o al rechazo de las disposiciones generales.

En situaciones como la presente se precisa una actitud por parte de quienes pueden influir, que sea balanceada, armónica, justiciera y  clara. A ello contribuye no sólo la formación profesional, sino los valores éticos que hemos mencionado.

No olvidemos que esta pandemia ha dado lugar al ejercicio de numerosas actividades y recursos que han permitido llegar a poblaciones rurales o a poblaciones lejanas que no tienen acceso a medidas de salud y a profesionales. Me refiero a la telemedicina. Lógicamente se requieren recursos tecnológicos. En algunos lugares ha sido posible y ha funcionado, pero eso no debe considerarse una solución. Porque la tecnología, la telemedicina está despojando a las personas de una cosa muy importante en el manejo de la crisis sanitaria. Me refiero al toque humano, al contacto de persona a persona, al humanismo como parte de la acción profesional que actúe armónicamente con la ciencia. Ciencia y humanismo son elementos importantísimos en el manejo de situaciones como la que vivimos.